A. DEFINISI
* Atonia uteria (relaksasi otot uterus) adalah Uteri tidak berkontraksi dalam 15 detik setelah dilakukan pemijatan fundus uteri (plasenta telah lahir). (JNPKR, Asuhan Persalinan Normal, Depkes Jakarta ; 2002)
B. KLASIFIKASI
Uterotonika
Di bagi oxytocid dan Tocolytic :
1. OXYTOCIC
Adalah obat yang dapat meningkatkan kontraksi otot polos uterus. Banyak obat memeperlihatkan efek oksitosik, tetapi hanya beberapa saja yang kerjanya cukup selektif dab dapat berguna dalam praktek keperawatan. Obat yanng bermanfaat itu ialah oxytocin(oksitosin) dan derivatnya, alkaloid ergot dan derivatnya, dan beberapa prostaglandin semisintetik. Obat- obat tersebut memperlihatkan respons bertingkat (graded respons) pada kehamilan, mulai dari kontraksi uterus spontan, ritmis sampai kontraksi tetani. Meskipun obat ini mempunyai efek farmakodinamik lain, tetapi manfaat dan bahayanya terutama terhadap uterus. Derivat prostaglandin merupakan obat yang baru dikembangkan tahun tujuh puluhan. Pembicaraan di sini terbatas pada efek Prostaglandin E dan F terhadap uterus serta penggunaannya sebagai abortivum, dan oksitosin untuk induksi partus.
1.1 Oxytocin (Oksitosin)
Oksitosin merangsang otot polos uterus dan kelenjar mama. Fungsi perangsangan ini bersifat selektif dan cukup kuat. Stimulus sensoris pada serviks, vagina, dan payudara secara refleks melepaskan oksitosin dari hipofisis posterior. Sensitivitas uterus terhadap oksitosin meninggi bersamaan dengan bertambahnya umur kehamilan. Pada kehamilan tua dan persalinan spontan, pemberian oksitosin meningkatkan kontraksi fundus uteri meliputi peningkatan frekuensi, amplitudo dan lamanya kontraksi. Partus dan laktasi masih tetap berlangsung meskipun tidak ada oksitosin, tetapi persalinan menjadi lebih lama dan refleks ejeksi susu (milk ejection) menghilang. Oksitosin dianggap memberikan kemudahan dalam persalinan serta memegang peranan penting dalam refleks ejeksi susu.
C.EFEK FARMAKOLOGIS DAN PENGGUNAAN KLINIK
Oksitosin memberikan hasil baik pada pemberian parenteral. Pemberian oksitosin intranasal, meskipun kurang efisien lebih disukai daripada pemberian parenteral. Oksitosin diabsorpsi dengan cepat melalui mukosa mulut dan bukal sehingga memungkinkan oksitosin diberikan sebagai tablet hisap.
Cara pemberian nasal atau tablet hisap dicadangkan untuk penggunaan pasca-persalinan. Selama kehamilan, kadar aminopeptidase dalam plasma(oksitosinase atau sistil aminopeptidase) meningkat sepuluh kali dan menurun setelah persalinan. Enzim ini menginaktifkan oksitosin dan ADH melalui pemecahan ikatan peptida. Enzim ini diduaga meregulasi konsentrasi oksitosin lokal di uterus tetapi sedikit pengaruhnya terhadap eliminasi kadar oksitosin dalam plasma. Di duga sumber oksitosinase ini adalah plasenta. Waktu paruh oksitosin sangat singkat, antara 12-17 menit. Penurunan kadar plasma sebagian besar disebabkan ekskresi oleh ginjal dan hati.
Penggunaan klinik adalah
a. Untuk diagnosa janin mengalami gangguan atau tidak, terjadinya sirkulasi pada placenta.
b. Untuk terapi; Mempercepat proses persalinan, tidak mungkinnya keluar janin secara sempurna, meningkatkan pancaran air susu ibu, perdarahan setelah melahirkan,dan sulitnya air susu keluar.
Mempunyai efek samping,yaitu kematian janin karena adanya hipertensi , sobeknya uterus karena kontraksi kuat, afibrinogeremia ( menurunnya fibrin dalam darah). Dan mempunyai kontra indikasi,prematur dan keadaan janin abnormal. Pada janin yang tidak normal tdk boleh diberi oxytocin.
1.2 Alkaloid Ergot
Sumber alkaloid ergot ialah claviceps purpurea suatu jamur yang hidup sebagai parasit dalam butir rye dan gandum, banyak terdapat di Eropa dan Amerika. Penyebaran penularan terjadi melalui perantaraan serangga dan angin yang memindahkan spora ke kepala putik yang sudah di buahi. Selanjutnya spora mengeluarkan miselium yang akan menembus putik, kemudian membentuk jaringan padat berwarna ungu dan menjadi keras. Substansi ini dinamai sklerosium. Sklerosium inilah yang merupakan sumber ergot.
Zat- zat dalam ergot. Ergot mengandung zat yang penting yaitu alkohol ergot dan zat lain seperti zat organik, karbohidrat, gliserida, steroid, asam amino, amin dan basa amonium kuatener. Beberapa amin dan basa memiliki efek farmakologi penting, misalnya histamin, tiramin, kolin, dan asetilkolin. Jamur Claviceps purpurea dibiak in vitro, seperti jamur penghasil antibiotik.
Alkaloid ergot terdapat sebagai isomer 1 dan d.Isomer 1 merupakan zat aktif (penamaan dengan akhiran -in), sedangkan isomer d tidak aktif sama sekali (penamaan dengan akhiran -inin). Yang pertama merupakan alkaloid alam, sedangkan yang kedua merupakan hasil perubahan oleh pengaruh zat kimia sewaktu isolasi. Alkaloid pertama yang berhasil di isolasi dalam bentuk kristal dan aktif ialah ergotoksin, yang waktu itu dianggap sebagai alkaloid murni. Sekarang terbukti bahwa ergotoksin merupakan campuran 4 zat, yaitu ergokristin,ergokornin,α- ergokriptin, dan β- ergokriptin.
Ergotamin. Ergotamin yang paling kuat dari kelompok alkaloid asam amino yang aktif, dan ergotamin yang tidak aktif merupakan alkaloid ergot murni yang pertama ditemukan. Kemudian ditemukan zat uterotonik larut air dinamakan ergonovin (ergometrin. Ergonovin dan turunannya menghasilkan asam lisergat dan amin pada hidrolisis, maka disebut juga alkaloid amin. Alkaloid dengan berat molekul tinggi yang mengandung asam lisergal, amonia, asam piruvat, prolin dan asam amino lainnya dikenal juga sebagai alkaloid asam amino atau ergopeptin. Salah satu derivat ergopeptin adalah bromokriptin.
# Farmakokinetik
Alkaloid asam amino, yaitu ergotamin di absorpsi secara lambat dan tidak sempurna melalui saluran cerna. Obat ini mengalami metabolisme lintas pertama, sehingga kadarnya dalam darah sangat rendah. Kadar puncak plasma dicapai dalam 2 jam. Pemberian 1 mg ergotamin bersama 100 mg kafein akan meningkatkan kecepatan absorpsi dan kadar puncak plasma ergotamin sebesar dua kali, namun biovailibitasnya tetap di bawah 1%.
Bersihan ergotamin hati kira- kira sama dengan alir darah hati, ini menjelaskan rendahnya bioavailabilitas oral. 90% metabolit dieksresi melalui empedu. Sebagian kecil obat yang tidak dimetabolisme, ditemukan di urin dan tinja. Keadaan ini yang menyebabkan ergotamin memperlihatkan efek terapeutik dan efek toksik yang lebih lama meskipun waktu paruhnya diplasma kira- kira 2 jam. Pada pemberian oral, bromokroptin diabsorbsi lebih sempurna dan dieliminasi lebih lambat dari ergotamin. Dihidroergotamin dan dihidroergotoksin diabsorpsi kurang sempurna dan dielaminasi lebih cepat dari ergotamin.
Alkaloid amin diabsorpsi secara cepat dan sempurna pada pemberian oral. Kadar puncak plasma dicapai dalam waktu 60-90 menit, 10 kali lebih besar daripada kadar puncak ergotamin pada pemberian dosis yang sebanding. Kontraksi uterus sudah terlihat dalam 10 menit setelah pemberian 0,2 mg ergonovin per oral pada wanita pasca persalinan. Metabolisme dan ekskresi ergonovin dan metil ergonovin berlangsung lebih cepat daripada ergotamin.
Farmakodinamik
Berdasarkan efek dan struktur kimianya alkaloid ergot dibagi menjadi 3 kelompok :
1. Alkaloid asam amino dengan prototip ergotamin
2. Derivat dihidro alkaloid asam amino dengan prototip dihidro-
Ergotamin
3. Alkaloid amin dengan prototip ergonovin
UTERUS. Semua alkaloid ergot alam meningkatkan kontraksi uterus dengan nyata. Dosis kecil menyebabkan peninggian amplitudo dan frekuensi, kemudian diikuti relaksasi. Dosis besar menimbulkan kontraksi tetanik, dan peninggian tonus otot dalam keadaan istirahat. Dosis yang sangat besar menimbulkan kontraktur yang berlangsung lama. Sediaan ergot alam yang paling kuat adalah ergonovin.
SISTEM KARDIOVASKULER. Ergotamin dan alkaloid yang sejenis menimbulkan vasokonstriksi pada keracunan ergot. Terhadap sistem kardiovaskuler, ergotamin mempunyai efek paling kuat,dibandingkan dengan sediaan ergot lainnya. Dihidroergotamin mempunyai efek sedikit, sedangkan dihidroergotoksin boleh dikatakan tidak berefek. Alkaloid amin pada dosis terapi, hanya menyebabkan pegurangan aliran darah ke ekstremitas.
RESPONS VASKULER DAN MIGREN. Ergotamin efektif menghilangkan gejala migren. Efek ini tidak berdasarkan efek sedaktif dan analgetik. Nyeri migran antara lain dihubungkan dengan peningkatan amplitudo pulsasi arteri kranial, terutama cabang arteri karotis eksterna.
# EFEK SAMPING
Alkaloid ergot sangat toksik, dan dapat menimbulkan keracunan akut dan kronik. Ergotamin merupakan alkaloid yang paling toksik. Berdasarkan hal ini, maka ergonovin dan turunannya telah menggantikan ergotamin sebagai oksitosik. Keracunan akut terjadi pada percobaan menggugurkan kandungan dengan dosis besar. Gejala- gejalanya adalah mual,muntah,diare,gatal,kulit dingin,nadi lemah dan cepat,bingung dan tidak sadar. Keracunan fatal alkaloid asam amino dapat terjadi dengan dosis 26 mg per oral selama beberapa hari. Yang sering menderita komplikasi vaskular ialah mereka yang pernah mengalami penyakit penyumbatan pembuluh darah perifer.
Pada ergotisme kronik, baik yang disebabkan takar lajak maupun sensitivitas yang meningkat, jelas terlihat perubahan peredaran darah. Nyeri otot timbul selama berjalan dan bila berat timbul pada keadaan istirahat. Akhirnya terjadi gangren, biasanya terjadi di jari kaki atau jari tangan. Ada dua faktor yang menyebabkan gangren ini, yaitu vasokonstriksi dan yang lebih penting adalah kerusakan intim pembuluh darah yang menyebabkan terjadinya trombosis dan emboli arteri kecil.
Bila digunakan secara cermat dengan memperhatikan kontraindikasinya, ergotamin merupakan obat yang bermanfaat dan cukup aman. Efek samping berat diduga hanya terjadi 0,01% pemakai ergotamin. Komplikasi berat tidak sering dilaporkan sehubungan penggunaan ergotamin pada migren. Mual dan muntah terjadi pada 10% penderita yang diberi obat per oral, dan 20% parenteral. Selalu ada rasa lemah pada kaki dan rasa sakit pada otot yang kadang- kadang sangat hebat.
Terapi Ergotisme. Terapi beruapa penghentian pengobatan dan pemberian terapi simtomatis. Terapi simtomatis meliputi usaha mempertahankan aliran darah ke jarinngan. Obat yang pernah di gunakan adalah antikoagulan,dekstran dengan berat molekul rendah dan vasodilator rendah. Natrium nitroprusid merupakan vasodilator kuat yang dapat mengatasi gejala seseorang penderita ergotisme berat. Mual dan muntah dapat dihilangkan dengan atropin atau obat antiemetik gol. Fenotiazin.
